-Por el Dr. Enrique Jesús Botti, Presidente de la Fundación FEISS
-Por el Dr. Carlos Alberto Díaz, Director Académico de la Fundación FEISS
Siempre que se pretenden estudiar los cambios en los sistemas de salud, inicialmente se debe recabar que ocurre en otros países, para analizar, discutir, consensuar técnica e independientemente que se puede adoptar y llevar adelante con esos antecedentes, evidencias y resultados de implementación, ya que pensamos en un modelo de seguros competitivos integrado e integral, inclusivo, universal, para nuestro país, que beneficie a los afiliados con mejores servicios, a el financiamiento para darle sustentabilidad, en la profesionalización de la gobernanza y suponer una mejora en la función de rectoría de la Superintendencia de obras sociales nacionales, de las provinciales y de derechos especiales, la transición del PAMI para que logre ser eficiente, modificar las formas de pago a los prestadores, desarrollar en los seguros de salud privados verdaderos planes de atención, que se ajusten a las necesidades conocidas de los afiliados, que aseguren la atención de pacientes agudos, la prestación en todos los ciclos de vida, a prevención, los hábitos de vida saludables, el acceso a las prácticas de diagnóstico de cirugías mínimamente invasivas, de prestaciones cardiovasculares de alta complejidad, considerar a los hospitales públicos como prestadores registrados de los seguros públicos y sociales de salud, Para que todos mejoren. Los sistemas competitivos de seguros de salud de Alemania, Suiza, Holanda y Francia pueden estar costando un punto más del PBI que en países con cobertura universal, pero un sistema integrado e integral de salud puede ser posible en argentina con un modelo competitivo de seguros públicos, privados y sociales. Involucrando a todos los actores obras sociales nacionales, de derechos especiales y provinciales.
Encuentra los ejemplos de sistemas comparados de salud en Alemania, Suiza, Holanda, Francia, Israel como llegaron a la cobertura universal de salud, impulsando la solidaridad y la eficiencia, la calidad, la atención centrada en la persona.
El análisis muestra que cada uno de los países seleccionados se basa en una pluralidad de esquemas de seguro de salud, cada uno de los cuales se dirige a diferentes grupos. Además, muchos de los programas del Seguro Social de Salud comienzan cubriendo primero al sector formal, con la esperanza de cubrir a otros grupos en el sector informal en una etapa posterior. La cobertura de seguro de salud para los grupos pobres es muy baja, la más compleja y los mecanismos de focalización para cubrir a los pobres en forma de exenciones y extensiones no logran resultados deseables y allí tendríamos que desarrollar un esquema de progresión y avance desde la periferia de las ciudades de este país hacia la argentina profunda, relacionando un tramo de la coparticipación a este objetivo nacional, que sea el verdadero plan de cobertur. universal de salud, ningún argentino sin cobertura formal para el 2028.
Entendemos La salud como parte sustancial de la equidad social en argentina, pero no desde la declamación sino siguiendo hasta principios de mejorar la salud pública, social y privada, el desarrollo de lo prestacional, disminuir esa transición epidemiológica hibrida, por otra de países más desarrollados, trazando objetivos del milenio.
Esto es lo que tenemos que fortalecer, modificar y cubrir, considerando como ocurrió en el Uruguay contemplación porque las clases sociales más pobres y los marginados si no se instrumenta una política de censado para asignar a los pobladores que hoy solo tienen cobertura a través del sistema público de salud, progresivamente se nominalicen y se georreferencien, para que queden bajo la responsabilidad de los prestadores, y estos finalmente adherirse a formas de pago que premien el desempeño.
Será necesario distribuir la población que envejezca proporcionalmente en todas las obras sociales, para generar pool de riesgos más equilibrados. Será también imperioso generar competencia por tener y retener los afiliados mediante la calidad de servicios, preservar su salud y que no generen gastos o costos que se puedan prevenir. Priorizar la racionalidad al racionamiento. Consensuar con el mercado farmacéutico para lograr hacer esta tecnología más accesible, desarrollar la producción biosimilares, listas positivas, plan de ajuste de riesgo entre los seguros de salud (obras sociales, prepagos, públicos, provinciales y de derechos especiales) para favorecer la competencia en la calidad de las prestaciones, la continuidad, la longitudinalidad, la eficiencia, la humanización de la atención, nivelando hacia arriba, desde lo público a lo privado. Pasar de las políticas de contención de costos a las de mejora de la eficiencia. Introducir los grupos relacionados de diagnóstico para la medición de los egresos hospitalarios. Gestionar un sistema de información para la toma de decisiones, cerrar las brechas entre la atención ambulatoria y la internación, reformular el sistema de pago, actuar para genera un mercado que incentivo la graduación en especialistas en cuidados críticos, neonatología, cirugía pediátrica, internistas, pediatras, enfermeras y licenciadas especialistas en cuidados críticos y en gestión. fortalecer la atención primaria y la capacidad de resolución. Impulsar la cobertura universal de salud, la concentración y mancomunación de los fondos, para lograr que cubran el costo de la canasta acordada como programa obligatorio. Resolver el financiamiento de la discapacidad y los medicamentos de alto costo.
Implicará emprender una transformación desde la perspectiva de la administración de los fondos y de la gestión comprometiéndose en un proceso de mejora continua de los sistemas, mediante consensos federales, diálogos regionales, integración de las organizaciones, los procedimientos, datos, información y la innovación.
Constituyendo otro aspecto esencial del cambio, la evolución de un sistema reactivo de atender patologías agudas a demanda hacia uno proactivo que interviene más en lo preventivo, en la continuidad, longitudinalidad y sostenga a los pacientes en el radar de los datos y la historia clínica electrónica compartida, y en el cuidado, avanzando en un modelo de transformación digital por medio de un control más extendido de los pacientes, con el objetivo de perfeccionar el seguimiento de usuarios, convertirlos en expertos y activos, ubicados en el centro del nuevo sistema de salud.
Conocer sus principales necesidades, identificar prioridades y humanizar la asistencia sanitaria. Se requiere para ello, de políticos-técnicos con formación y liderazgo, profesionales comprometidos integrantes del equipo de salud, dispuestos a trabajar para impulsar el cambio, con capacitación continua, y dignificación con reconocimiento de la función,
Contar con un sistema social de salud que ofrezca con certezas y materialización una cobertura universal de salud, en el cual los ciudadanos puedan elegir bajo pautas de conocimiento y no de marketing, donde tenga como valores: la inclusión social nominalizada y referenciada, personalizada, preventiva, precisa, comunitaria, con la visibilización de la carga de enfermedad, un modelo de atención centrado en la persona, que se oriente hacia la calidad de equipos multidisciplinarios, más horizontales, menos jerarquizados, la seguridad de los pacientes, la asequibilidad, que sea más eficiente, equitativo, más integral e integrado, con sistemas de información basado en la historia clínica electrónica, que permitan seguir el recorrido por el sistema de salud de los pacientes, acercándolos, con derechos y obligaciones para los financiadores en el cumplimiento de actividades que estén orientadas al fortalecimiento de los sistemas de atención que hagan al desarrollo de las personas, que se atienden y que trabajan en el mismo. Se construirá desde los cimientos de la fortaleza de la salud pública, de la capacidad instalada privada-estatal y de las personas que trabajan en el sistema que serán los verdaderos motores del cambio.
Para que la cobertura Universal de salud deje de ser una cuestión declamatoria de intenciones que nadie discute en el plano de las teorías, hay que generar tres grandes líneas estratégicas, nominalizar en el sistema de salud a toda la población, en disminuir la variabilidad de la prestación médica, en la lógica de la calidad, la seguridad y la productividad en el sistema de atención pública, mejorar el acceso a medicamentos esenciales y de alto costo. No significará pagador único, medicina socializada, sino cobertura universal con solidaridad, transparencia, competencia y coherencia. La salud no debe competir con el resto de la protección social, con la educación, la vivienda, los planes, debe tener presupuesto que se calculen en función de la carga de enfermedad.
La complementación entre los sectores es impostergable, exigiendo la cesión de algunos privilegios sectoriales, y la exigencia de acompañar este proceso para que compitan no por cuestiones aspiracionales, de confort, sino por servicios que superen las expectativas, las prestaciones, sin generar externalidades negativas, pensando en desarrollar políticas de salud en todas las políticas, para disminuir las desventajas, generadas en la pobreza dinástica, que forjan algunos factores intermedios de los determinantes sociales, fundados en acuerdos básicos políticos, que no sean postergados por las discusiones partidarias de los réditos gubernamentales de la justicia social, sino que la sociedad en su conjunto decida sobre que se cubre, como se financia, y cuál es la oferta.
Acuerdos sobre propósitos, selección de los objetivos y el valor, que trasciendan a las coaliciones gobernantes, la polarización extrema, por los caminos del dialogo, que no afecte derechos ya consagrados y aceptados, discurridos por las vertientes del pensamiento, dentro de un marco de libertad y ejercicio de las decisiones en democracia.
Todas las personas que habiten nuestro suelo deberán estar nominalizadas y referenciadas a algunos de los subsectores mencionados, de acuerdo con su capacidad instalada y pertenencia, y la conformación de retículos prestadores matriciales, para que tengan dentro del subsector los responsables de su programa de atención, desde la atención primaria y ambulatoria de su salud.
Sistemas que puedan dar contención adecuada a la enfermedad aguda, crónica, la rehabilitación, ambulatoria o de internación, establecimientos de media estancia, la salud mental, odontológica, oftalmológicas, la dependencia, de las necesidades especiales de la discapacidad.
Mejorar el modelo prestador de cobertura y el seguimiento de la enfermedad crónica, de los pacientes con polipatología y multimorbilidad, el acceso a la medicación de alto costo, simplificar las normas administrativas y profesionalizar la gestión de compras, impulsar la tecnología de biosimilares, que incentive la producción local e incremente el acceso a macromoléculas, que exista en cada provincia centros de cuidados de referencia y en red comunicacional, impulsada mediante telegestión con el Ministerio de salud de cuidados de adultos, pediátricos y de complejidad, diseñando regionalmente polos que generen superación en la atención local de patologías más complejas, que disminuyan la necesidad de traslados sanitarios en beneficio de desarrollos jurisdiccionales y territoriales de grandes centros de cuidado, inscriptos en redes hospitalarias, complementarias, acreditadas, de cooperación y complementación. Fortalecimiento de los programas de procuración y trasplantes, aprovechando las capacidades instaladas, la calidad de producción, el acompañamiento hasta el logro de resultados con menor variabilidad, midiendo los resultados.
Otro aspecto será organizar un sistema en red de cuidados progresivos desde la consulta hasta la alta complejidad, diseñando distintas modalidades de progresión en función de la concentración poblacional, las edades, y la prevalencia.
Esto exigirá una mayor inversión pública y privada, orientada a mejorar la detección, invertir en atención primaria con dispositivos resolutivos ampliados de cuidado progresivo con responsabilidad poblacional, reforzar planteles, mejorar remuneraciones, condiciones de trabajo, edificios, interconectados y transmisión de datos, para facilitar la referencia de los pacientes en todo el recorrido del sistema de salud, que deberá evolucionar a tener transmisión de datos, de imágenes, de estudios complementarios, conocimientos, interconsultas, compartir conocimiento. e información. Instrumentar una transición ordenada de este sistema identificando y cumplimentando las prestaciones no cubiertas por el sistema constituidas por carencias de prestaciones en el sector público hasta que se pueda planificar y concretar
Estas transformaciones debieran estar acompañadas con la salud en todas las políticas como: mejora de las condiciones de vivienda, con agua potable, en energía renovable, accesos, seguimiento de la educación obligatoria, alfabetización digital, impulsar el empleo formal, el desarrollo de capacidades sanitarias regionales en prácticas concentradas de complejidad, para establecer redes que implementen respuestas habituales a las necesidades más frecuentes de la población.
En un gobierno que optimice los hospitales públicos en su productividad, capacidad de respuesta, en formación de recursos, en la provisión de insumos, medicamentos y dispositivos. Solicite a las obras sociales que intensifiquen sus programas de salud y a las prepagas que asignen un modelo de atención primaria de elección de equipos de salud.
Las sociedades modernas tienen que hacer más esfuerzo económico ya que padecen el crecimiento del gasto en salud, que tienen dos grandes causas las necesidades de la población con enfermedades crónicas que vive más años y la tecnología que es modernizadora y gasto expansiva, que exige determinar la valoración de la efectividad clínica y la eficiencia económica, mediante las técnicas de evaluación de las tecnologías sanitarias, a través de una agencia que trabaje vinculada con diferentes países, comparta el conocimiento y que pueda trabajar independiente de las influencias no autónomos del complejo médico industrial.
Para la mejora del sistema de salu. es necesario incrementar el gasto público de salud y disminuir el gasto de bolsillo, para disminuir la brecha entre los que menos pueden y los que acceden, referirlo al PBI, es un hábito, pero esto soslaya que los insumos, la producción de salud, los medicamentos tienen precios que no se relacionan con la riqueza de las naciones y menos con la desigualdad, tienen precios internacionales, por lo tanto, en función de la distribución actual del presupuesto, debería aumentarse en 1,3% del PBI, para sumar al 2,9% actual del gasto público, al 1% que requiere para compensar sus cuentas el INSSJP, para que progresivamente baje el gasto privado.
El esfuerzo fiscal propuesto debe llegar a los usuarios, perderse menos en la intermediación parasitaria de todos los sectores y que este gasto llegue a la gente, en prestaciones, fortaleciendo esas redes, la inclusión, las prestaciones públicas, las carreras profesionales, disminuyendo gasto innecesario administrando los programas verticales para que se nominalicen y que no se superpongan, en la búsqueda de la prestación integral de salud. Compensar el subsidio del régimen tributario simplificado, desde la seguridad social a estos, mediante el incremento progresivo y la compensación de las asimetrías, generando planes que involucren a todo el grupo familiar no solo al individuo.
Buscar la mancomunación de fondos por segmentos, de obras sociales nacionales, de derechos especiales, y establecer mecanismos de mancomunación también en las obras sociales provinciales, con un porcentaje de la recaudación de la coparticipación federal para integrarse al fondo que compense la cápita para llegar al valor de costo del Programa asistencial.
Reducir los fragmentos del sistema de las obras sociales, mediante acuerdos a través de la figura de consorcios, asociaciones, fusiones, fundaciones, para que manteniendo la identidad de origen compartan los riesgos y los beneficios de la atención, la prestación, el riesgo, partiendo del programa asistencial como base para ofrecer mejoras en el modelo de atención. No se puede continuar con 301 Obras sociales nacionales, 27 de derechos especiales y 24 provinciales,
Un programa de formación de recursos humanos en un acuerdo decenal interestatal, en acuerdo con las escuelas de formación de grado y residencias, con un régimen de incentivos, de inserción programada en el mercado de trabajo, cumplimentado el recorrido por las cajas curriculares y adquiridas las competencias del saber hacer técnico integrarse a los planteles, con incorporación de habilidades blandas de comunicación, liderazgo, empatía, trabajo en equipo y profesionalismo. Con carrera profesional y un convenio que cubra las necesidades críticas de recursos humanos. Repensar el esquema de formación médica de postgrado, fundamentados por la certificación de competencias, especialidades no cubiertas, esquemas más equilibrados, modernizados en procesos inductivos de capacitación más intensos y acortados, cuya eficiencia este dada por un mayor tiempo para la transmisión de conocimiento, la simulación, el entrenamiento práctico y la formación en requerimientos de un mercado que exija más conocimientos tecnológicos, genómicos, moleculares, y de gestión, dejando de lado este modelo organizativo excesivamente burocratizado.
Se requiere mayor liderazgo de la Superintendencia de servicios de salud, mejorar la protección social, el sistema de financiamiento y la regulación de los cambios entre los sistemas de seguros de salud. Integrando parte de los ingresos, además de lo contributivo por impuestos.
Revisar el plan Programa asistencial para todos, basado en guías clínicas actualizadas, aprobadas por las sociedades científicas, y sostener derechos, pero mejorar el manejo del riesgo poblacional.
Sistemas de compras centralizadas para los medicamentos de alto costo y de provisión agrupada, por el Ministerio de salud de la Nación, que lo trazará a los pacientes y a las prestaciones del sistema de salud.
Aumentar la inversión en la atención primaria para llegar a un 25% del gasto público y social de salud. Reducir las barreras de acceso a los sistemas de salud unificando las normas administrativas para incrementar la eficiencia.
El trayecto a la Cobertura universal de salud tiene tres prioridades para sistemas de salud más fuertes, resilientes e inclusivos, mejorar la calidad de las prestaciones que permitan generar equidad entre los más postergados. Un desafío que abarca a todos los estamentos de los sistemas de salud. Que poner en práctica el concepto de la resiliencia para el apoyo y la inversión, reducir las desigualdades en salud. De la fragmentación de los servicios de salud a la integración centrada en la persona. Disminuir la inequidad, incrementar la calidad, la fragilidad financiera y prestadora a la resiliencia. La OCDE ha calculado que, incluso en los países de ingresos altos, se necesita una inversión anual del 1,5 % del PIB para que los sistemas de salud sean lo suficientemente resistentes frente a otra gran amenaza para la salud de la magnitud de la COVID-19.
Para diseñar los nuevos seguros de salud, es imperioso delinear la solidaridad y la equivalencia, teniendo en cuenta la pobreza, la demografía, el mercado de trabajo, el espacio fiscal y las finanzas públicas por ello se plantea una solidaridad integral, combinando mecanismos contributivos y no contributivos. En Europa se ha resuelto mediante mecanismos de igualación de riesgos que solucionan el conflicto entre capacidad, eficiencia y selección. Sosteniendo el principio de equidad.
Generando las políticas que creen la articulación y la complementación, de los diferentes actores: financiadores, prestadores y ciudadanos.
Todas las medidas y acciones propuestas intentan mejorar la salud global de la población, fundadas en el principio colectivo de como sufragar los costos de la salud, la calidad y los indicadores sanitarios que se proponen. La solidaridad es la disposición ontológica de un compromiso colectivo y su realización social, que no tiene tanto que ver con la justicia, sino que fundamentalmente a la equidad.
El propósito es introducir modernización, innovación de las nuevas tecnologías en salud, e-health, telemedicina, telesalud, impulsando la optimización y la equidad, mediante la evaluación por agencia de las mismas, y tener una referencia colaborativa nacional e internacional de la costo efectividad de las tecnologías sanitarias. Tanto los resultados de salud como los costos deben considerarse en la evaluación del impacto de una nueva intervención en la equidad en la salud.
Específicamente, una nueva intervención que sea efectiva atenuará o exacerbara la desigualdad en los resultados de salud en la población de pacientes objetivo de interés y, por lo tanto, tendrá un impacto positivo o negativo en la equidad en salud, si existen diferencias en (1) probabilidades de eventos o resultados de referencia, (2) su efectividad o (3) accesibilidad o aceptación entre sus subgrupos raciales, económicos, demográficos o geográficos.
No solo se pretende mejorar la salud, sino fundamentalmente la equidad en salud.
