Introducción:
El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía de etiología desconocida con inicio de síntomas el 8 de diciembre, incluyendo siete casos graves, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, sin identificar la fuente del brote.
El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, que fue denominado “nuevo coronavirus”, 2019-nCoV. Posteriormente el virus ha sido denominado como SARS-CoV-2 y la enfermedad se denomina COVID-19.
El 30 de enero la Organización Mundial de la Salud declaró el brote de SARS-CoV-2 en China Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional. En China, alrededor del 15% de los pacientes con COVID-19 han desarrollado neumonía grave, y alrededor del 6% ha requerido soporte ventilatorio (invasivo o no invasivo). Un problema identificado en China fue la escasez de personal capacitado para tratar a estos pacientes críticos. Se identificó también, la dificultad de disponer de equipos de protección adecuados y para realizar un uso correcto de los mismos.
El 11 de marzo de 2020 la OMS declaró pandemia el brote de COVID-19 (https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCovChi na/documentos/Actualizacion_46_COVID-19.pdf).
Fisiopatología:
Sobre la fisiopatología, el cuadro clínico, la evolución de los cuadros es mucho lo que se especula, y las publicaciones parciales de la serie de casos nos está confundiendo, no sabemos si le estaríamos haciendo perder oportunidades terapéuticas a algunos pacientes.
El 98% de los pacientes tienen síntomas del día 2 al 14, fiebre con tos no productiva, y cansancio, también, puede haber anosmia y ageusia, neumonía, la mediana edad en China fue a los 47 años, en Europa fue a más edad, en los dos continentes afecto más a los hombres que a las mujeres, las enfermedades graves procoronavirus se da con comorbilidades, especialmente con hipertensión.
Sostuvimos estos meses que la diana de los coronavirus eran los receptores de la enzima conversora ACE 2, que estaban en el alveolo, pero al aumentar la información deberemos interpretar algunas respuestas orgánicas de fallo que parecen estar vinculados a otros fenómenos aún no esclarecidos. Especialmente para interpretar la tormenta inflamatoria, en una cascada masiva de citokinas inflamatorias, que producen distress respiratorio del adulto, o la neumonitis. 81% tiene enfermedad leve o moderada, 14% tiene enfermedad severa y un 5% grave que requiere terapia intensiva, de los cuales la mitad requieren asistencia respiratoria mecánica. Pero los leves pueden evolucionar hacia severas o graves.
La mortalidad mayor es por encima de los 50 años, y luego de cada década se duplica, por encima de los ochenta es del 16%, la edad media europea es que son de mayor edad por ello podría morir más gente. Parecería que tendríamos que actuar terapéutica más en la fase inflamatoria. Que es la que no se puede manejar y es de tratamiento más complejo. El aislamiento debe mantenerse dos semanas después de haberse curado. Se sabe que tiene tres fases en tres una semana cada una, la fase una con una carga viral en la primera semana, luego de los siete a diez días neumonía viral, que va a la tercera fase que es la tormenta viral, por ello los antivirales hay que darlos pronto, antes que desencadenen la fase inflamatoria.
Argentina:
El 19 de marzo en Argentina se declaró la necesidad de desarrollar el aislamiento social, preventivo y obligatorio, donde nadie podía moverse de su residencia y todos tienen que quedarse en su casa. Recurriendo a las cinco medidas que han efectivizado la mayoría de los países del mundo, que son promover medida de higiene, distanciamiento social, preparar las instalaciones y reaccionar rápidamente, aislar a los contagiados y realizar cada vez más pruebas.
Argentina además desarrolló un programa integral en todo el ámbito territorial en respuesta a la epidemia de coronavirus, que implicó el gobierno de la crisis, las acciones para contener la epidemia, modificaciones del modelo prestador, protección de los equipos de salud y medidas de acción económico y social. Entendiendo que las medidas se tomaron no para evitar que el virus circule en la sociedad argentina que es imposible, sino que el crecimiento de los casos siga una función lineal y no exponencial, que permita adaptar las estructuras hospitalarias, se adecuen los puestos de las unidades críticas, se interprete mejor la enfermedad, poder aplicar algunas terapias farmacológicas o de sostén que estén resultando efectivas en otros lugares del mundo.
Entendiéndose que el éxito de estas medidas está en distanciar la aparición del pico y aplanar la curva, para que, de tiempo para liberar las estructuras asistenciales, y estas no se saturen y colapsen. Comprendiendo que pueden faltar insumos, elementos de protección individual, camas de internación, de terapia intensiva, respiradores, y el personal sanitario.
Tomando medidas activas para incrementar la cantidad de médicos en las residencias que tienen un alto nivel de formación en un total de 3000 y pueden tener una mayor plasticidad y resiliencia para hacerse cargo de otros roles y actividades.
El Ministerio de salud trabaja en romper las barreras de segmentación del sistema especialmente entre lo público y la seguridad social. Entre las obras sociales entre sí y con los prepagos. El acceso al sistema de salud en patología con riesgo de vida insuficiencia respiratoria por covid 19 deberá ser Universal. Fundamentando en cinco grandes aspectos: en los principios de rectoría y normas, fiscalización de los equipamientos y su distribución, equidad horizontal y vertical y financiamiento, construir consensos, recuperar el Ministerio y sumar conocimientos no solo de las propias estructuras y trabajar con todos los Ministros de Salud de la argentina no importando el signo político.
Se requiere un alto grado de comprensión de la población, solidaridad y disciplina para aplicar estrictas medidas de higiene personal y distanciamiento social. Facilitar el acceso a las mismas. El cierre de las fronteras implica la posibilidad de evitar la incorporación de nuevos casos, si lo permitiéramos, nuevamente estaríamos amplificando la posibilidad de sujetos contagiantes.
El cierre de las escuelas tiene un propósito de evitar la circulación en los niños que estos sumen casos y contagien a los mayores. La suspensión de los espectáculos públicos, en los estadios en las obras de teatro o cine hay que evitarlo. Limitar la actividad programada en los hospitales y sanatorios con el propósito de tener camas disponibles, pero también que los pacientes que no tuvieron contacto con el virus no concurran a un lugar que esta el virus en circulación.
Surgió también una alternativa terapéutica que era resistido por las agremiaciones médicas: la telemedicina, y los métodos de contención y orientación de los pacientes dentro del sistema asistencial. La telemedicina es útil en la epidemia de Covid, para identificar pacientes, indicarles donde tienen que concurrir de que forma hacerlo, georeferenciar el caso y sus contactos, seguir a los pacientes que continúan su periodo de estado en sus domicilios, como asi también, para intercambiar conocimientos entre los médicos especialmente de las unidades críticas y para sumar experiencia y compartir como están haciendo las cosas, y poder aprender más rápido en conjunto y ver como han resuelto la problemática y no cometer los mismos errores y reproducir las prácticas más exitosas. La telemedicina reconocida como práctica a los médicos, es una herramienta fundamental durante la pandemia.
Las organizaciones al mismo tiempo tendrán que capacitar, capacitar y continuar capacitando a los que están actuando y tengan las competencias adecuadas, porque el punto de contagio más habitual es cuando se sacan la ropa, no cuando están protegidos. Cuando vuelven a su domicilio. El conocimiento, la transparencia y la información confiable son los elementos más importantes durante la pandemia. Intensificar la limpieza de los establecimientos, de las superficies. En el recorrido de los pacientes, en los consultorios y las habitaciones. Se ha tomado la decisión de sostener el sistema de salud, tanto la seguridad social como los prepagos.
Como medida inicial se le agilizaron los pagos del sistema único de reintegros, y esta en estudio una medida crediticia muy inteligente, que se concretará en anticipar el dinero de la recaudación de la seguridad social por cuenta y orden del cuit del empleador, de forma tal que cuando ese empleador empiece a regularizar los pagos este aporte no se pasará a la obra social, efectuando la devolución efectiva, de esta forma estaría asegurándose la recaudación de los aportes y las contribuciones y se podrá sostener la actividad de un sistema de salud que atiende a 22 millones de argentinos y su recaudación promedio es de 28.000 millones.
Por otra parte, también el ministerio de salud está estudiando para implementar con aviones de bandera, la posibilidad de dirigirse a los lugares como china que se fabrican insumos para establecer un puente aero con la argentina y asi evitar los quiebres de stock que pueden afectar los tratamientos. Las medidas de protección personal. La llegada de los reactivos para realizar PCR, disponiendo la próxima semana de 41000 determinaciones y la otra están llegando unas 200.000. Ayer se entregaron respiradores, ecógrafos y elementos de protección personal. El temor que todas estas acciones que llevan tiempo, y no son fáciles de ejecutar se puedan concretar antes que aumente los casos y no se pueda responder asistencialmente en forma adecuada.
No están siendo bien reconocidos los esfuerzos que están haciendo y harán los integrantes de los equipos de salud, allí falto un poco de valentía, cuando se le solicitó a la autoridad de aplicación que exima del pago de ganancias a los trabajadores de salud que trabajarán más horas superarán los mínimos no imponible y gran parte de ese esfuerzo patriótico lo perderán porque lo llevarán los impuestos, sería interesante y prudente que lo vieran reflejado como una mejor calidad de vida, que puedan ver mejor su caso o tener algo que traduzca su esfuerzo, y no sentirse estafados como lo están ahora. Cuando además les expresaron que iban a cobrar cinco mil pesos y cuando vieron la liquidación fueron cuatro mil.
Modificar la forma en que se desplaza la gente, estudiando los horarios y viendo se pueden ser modificados para que utilicen momentos en los cuales el transporte está menos concurrido y las personas pueden viajar sentadas. Es imperioso resaltar que ha pesar de los esfuerzos está aumentando los casos de circulación comunitaria que ya está en el 15%, Todavía, el 40% de los casos son importados, el 34% son contactos estrechos confirmados. Esto expresa que prontamente tendremos circulación local.
Estudiado los genomas de los virus de los casos en Argentina parece decir han virus de Covid 19 de China, EE.UU. y Europa, lo cual es lógico. Conclusión: Mucho es lo que tenemos que aprender, será inexorable que la epidemia pasará por nuestro sistema de salud, la diferencia si hacemos las cosas bien y en línea con el Ministerio de Salud y la Superintendencia estará entre la cantidad de casos y la simultaneidad, que tenemos que disminuir y espaciar, para poder tratar mejor y poder contener la transmisión, sin duda el tiempo para prepararse se estará acabando y se incrementarán los casos, pudiendo surgir una bomba biológica que eche por tierra todo lo realizado hasta ahora por las personas, las autoridades, los prestadores, el equipo de salud.
* El autor es presidente de la Fundación para el estudio e Investigación de los Sistemas de Salud
