Para el diagnóstico de la obesidad, la principal prueba que suele realizarse desde la medicina es la toma del Índice de Masa Corporal (IMC). Sin embargo, estudios recientes demuestran que es una prueba más dentro de una serie de factores que también deben tomarse en cuenta en su influencia sobre la grasa corporal y la salud, puesto que el IMC sólo considera la altura y el peso.
Como médica especialista en obesidad, Fatima Cody Stanford ha tratado a muchas personas cuyo peso les estaba causando problemas de salud. Tiene muchas historias de éxito: una mujer, por ejemplo, obtuvo lecturas “sorprendentes” de colesterol, presión arterial y azúcar en la sangre después de trabajar en Stanford durante unos diez años.
Pero la mujer todavía quería más tratamiento. Estaba obsesionada con su índice de masa corporal, o IMC, que la clasificaba como obesa. “Quiere perder más peso”, dice Stanford, que trabaja en el Hospital General de Massachusetts y en la Facultad de Medicina de Harvard en Boston.
Índice de Masa Corporal (IMC)
El IMC, que se calcula dividiendo el peso por la altura al cuadrado, se ha utilizado durante varias décadas como estándar internacional para determinar pesos saludables. Sirve como indicador de la grasa corporal y números más altos pueden indicar un mayor riesgo de enfermedad metabólica y muerte.
Pero el IMC no mide la grasa corporal y también ignora los factores que afectan la salud de una persona con un peso determinado, como la edad, el sexo y la etnia. No todas las personas con un IMC alto tienen mala salud o un mayor riesgo de muerte.
Es por eso que existe un movimiento pequeño pero creciente para ir más allá del IMC al diagnosticar y tratar la obesidad, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce como una enfermedad crónica. En junio, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) pidió que se utilizaran más métricas relacionadas con el peso junto con el IMC debido a sus imperfecciones y su historial cuestionable.
Pero, como las tasas globales de obesidad se han triplicado en los últimos 50 años y una ola de medicamentos de última generación para bajar de peso está llegando al mercado, un IMC alto todavía reina como el criterio principal para el tratamiento de la obesidad. A los especialistas les preocupa que la creciente demanda de estos medicamentos exacerbe la dependencia del IMC como única herramienta de diagnóstico.
"Cuando nos fijamos únicamente en la altura y el peso, no sabemos nada sobre el estado de salud del individuo", destacó Stanford.
El "hombre medio"
Los orígenes del IMC tuvieron poco que ver con la salud. Hace unos 200 años, el astrónomo y matemático belga Adolphe Quetelet estaba obsesionado con caracterizar al "hombre medio". Registró medidas del cuerpo humano, principalmente en hombres de Europa occidental, y descubrió que el peso se correlacionaba aproximadamente con la altura al cuadrado. La división de los dos números para describir el peso en relación con la altura se conoció como índice de Quetelet. Su trabajo sobre lo que se consideraba "normal" tuvo un papel en los orígenes de la eugenesia.
En 1972, el fisiólogo estadounidense Ancel Keys examinó varios índices de altura-peso y descubrió que el de Quetelet era el mejor predictor del espesor de la grasa corporal. Lo renombró índice de masa corporal y propuso que era un mejor indicador del tamaño corporal saludable que las tablas de altura y peso comúnmente utilizadas en ese momento. Estas tablas, basadas en datos actuariales, mostraban ponderaciones asociadas con el menor riesgo de muerte y ayudaron a establecer tamaños corporales socialmente "ideales" para gran parte del siglo XX.
El IMC se correlaciona con el riesgo de muerte a nivel poblacional: el riesgo es elevado en el extremo inferior del espectro del IMC, en el que una persona se considera con bajo peso, disminuye en el medio y vuelve a aumentar gradualmente en el extremo superior, en el que el se encuentran las categorías de sobrepeso y luego obesidad (los límites entre estas categorías fueron establecidos por la OMS en 1993).
Pero cuando se mira a un individuo, los límites claros se desmoronan. "El IMC es una métrica un tanto tosca para determinar los riesgos para la salud", dice Susan Yanovski, codirectora de la Oficina de Investigación sobre la Obesidad del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de Estados Unidos en Bethesda, Maryland.
Un estudio publicado en julio encontró que el riesgo de muerte para los adultos en la categoría de sobrepeso era similar al de las personas con un peso "saludable", haciéndose eco de análisis anteriores. Otro estudio encontró que alrededor del 30% de los participantes con obesidad tenían una buena salud cardiometabólica, definida por factores que incluyen la presión arterial y los niveles de colesterol. Aproximadamente el mismo porcentaje de personas con un IMC saludable se consideró cardiometabólicamente no saludable.
La simplicidad del IMC es probablemente lo que lo ha mantenido tan destacado. "El IMC no cuesta nada: es barato y rápido", dice Sarah Nutter, psicóloga e investigadora del estigma del peso en la Universidad de Victoria en Canadá. Pero la obsesión por el IMC, afirma, “nos impide reconocer que el peso no es un buen indicador de la salud”.
Una medida imperfecta
No hay duda de que cantidades significativas de grasa pueden dañar los órganos, aumentar el riesgo de enfermedades cardiometabólicas y causar estragos en la salud mental, física y funcional.
El problema surge al utilizar el IMC como indicador de la cantidad de grasa corporal. Dos adultos con IMC similares podrían tener cantidades diferentes de grasa. Con un IMC determinado, los adultos mayores tienden a tener más grasa y menos músculo que los adultos más jóvenes.
Las relaciones entre el IMC, la masa grasa y la salud también difieren entre sexos: las mujeres, por ejemplo, tienden a tener más grasa corporal que los hombres con el mismo IMC. Aun así, "la distribución parece ser mucho más saludable en las mujeres", dice Francisco López-Jiménez, cardiólogo e investigador de obesidad en Mayo Clinic en Rochester, Minnesota. Su grasa tiende a concentrarse en las nalgas, las caderas y los muslos, mientras que los hombres suelen acumular grasa abdominal, lo que está relacionado con peores resultados de salud.
Los gráficos de IMC para adultos no reflejan esta variabilidad. Y los límites entre las categorías del IMC, que son los mismos en la mayoría de los países que utilizan el índice para diagnosticar la obesidad, son “algo arbitrarios”.
Otros factores a considerar
Independientemente del sexo de una persona, el exceso de grasa es más peligroso cuando rodea los órganos. Esta grasa visceral más profunda es más activa metabólicamente que la grasa que se encuentra debajo de la piel, y un exceso se asocia con resistencia a la insulina, enfermedades cardíacas y otros problemas metabólicos. Puede causar problemas incluso con un IMC saludable.
Y debido a que el IMC se desarrolló utilizando mediciones de personas blancas, las personas de color "no encajan del todo en estos parámetros estrechos", dice Stanford. Los datos sugieren que la composición corporal y la ubicación de la grasa varían entre las poblaciones raciales y étnicas.
Por ejemplo, los asiáticos tienden a tener un mayor riesgo de padecer enfermedades como enfermedades cardíacas con un IMC más bajo que los blancos, probablemente debido a diferencias en el porcentaje y la distribución de la grasa corporal. La OMS recomienda que las poblaciones asiáticas utilicen límites de IMC más bajos para el sobrepeso y la obesidad, algo que ahora hacen varios países de Asia y el Pacífico.
Estas omisiones son la razón por la que la AMA adoptó en junio una política para restar importancia al uso clínico del IMC, calificándolo de "una medida imperfecta" que se ha utilizado para una "exclusión racista" y que ha causado un "daño histórico". La política sugiere combinar otras métricas, como la circunferencia de la cintura o la composición corporal, con el IMC.
Cómo usar el IMC
Los especialistas que hablaron con Nature aconsejan utilizar el IMC como ayuda de detección, en lugar de como herramienta de diagnóstico, para señalar quién podría beneficiarse de más pruebas. "Me da una idea de cuánto peso estás cargando", dice Stanford. "Pero luego necesito determinar cuál es la salud con ese peso en particular". Los médicos podrían tener en cuenta el colesterol, el azúcar en sangre e incluso los antecedentes familiares y la genética, que desempeñan un papel importante en la obesidad y las afecciones relacionadas.
Pero a Stanford y otros que han analizado el IMC durante mucho tiempo les preocupa que los profesionales de la salud no tengan tiempo para realizar pasos de diagnóstico adicionales. En las visitas de atención primaria “tienen 15 minutos para cubrir todo lo relacionado con la persona”, afirma. Por ejemplo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. generalmente recomiendan que los adultos sanos se realicen pruebas de colesterol sólo una vez cada pocos años.
Esto es especialmente preocupante con la creciente demanda de nuevos medicamentos contra la obesidad. En los Estados Unidos, a una persona se le puede recetar semaglutida para bajar de peso simplemente si su IMC es 30 (el límite inferior de la categoría de obesidad) o más. Con un IMC de entre 25 y 30 (la categoría de sobrepeso), una persona necesita sólo una afección relacionada con el peso, como presión arterial alta, para obtener una receta. "Si tienes 15 minutos en una visita", dice Stanford, "vas a seguir el IMC en lugar de realmente tomarte el tiempo para ver '¿Necesitan el medicamento?'"
Según la experiencia de López-Jiménez, el problema se ve agravado por el hecho de que los pacientes solicitan los medicamentos, a menudo por razones estéticas más que médicas.
Stanford forma parte de una comisión de unos 60 especialistas en obesidad de todo el mundo, reunida por la revista Lancet Diabetes & Endocrinology y el Instituto de Diabetes, Endocrinología y Obesidad de Kings Health Partners en Londres. El grupo está elaborando criterios de diagnóstico examinando cada sistema de órganos importante para comprender cómo el peso afecta la salud, dice Stanford. Ella estima que el informe completo debería publicarse el próximo año.
El marco más difundido hoy provino de una clínica de obesidad abrumada. Alrededor de 2.000 personas estaban en lista de espera para el servicio en el Hospital Royal Alexandra de Edmonton, Canadá, a mediados de la década de 2000, dice Arya Sharma, entonces directora médica de la clínica. La espera promedio fue de casi 18 meses y la clínica trabajó por orden de llegada.
Sharma pensó que el IMC probablemente no era un buen indicador de a quién priorizar para la atención de urgencia. "Me dice lo grande que eres", dice Sharma, que ahora reside en Berlín. "No me dice qué tan enfermo estás", agregó.
Hacia nuevas consideraciones
Co-creó un sistema de cinco pasos, publicado en 2009, que tiene en cuenta la salud física, mental y funcional además del IMC, llamado Edmonton Obesity Staging System (EOSS). Una persona que tiene varias afecciones relacionadas con el peso, como dificultad para moverse, enfermedades cardíacas y ansiedad relacionada con la obesidad, estaría en una etapa más alta que alguien con el mismo IMC pero con menos o menos problemas de salud.
EOSS se incorporó a la guía clínica canadiense de 2020 sobre la obesidad en adultos y, a fines del año pasado, se lanzaron versiones en Chile e Irlanda . Es la primera guía integral de Chile para el cuidado de la obesidad, dice Yudith Preiss Contreras, especialista en nutrición clínica de la Clínica MEDS de Santiago, quien fue su principal desarrolladora. "Todo el mundo está utilizando nuestra directriz".
Aún así, el mayor impulso para ir más allá del IMC apenas ha comenzado. "Se está empezando a ver que esto se refleja en las directrices", dice Stanford. Pero "esa traducción a la práctica clínica será un obstáculo mayor que superar".
Fuente: Nature.